Sentencia Corte Suprema
Santiago, vientitrés de agosto del año dos mil cuatro.
Vistos:
Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de sus motivos octavo a undécimo, ambos inclusive, que se suprimen.
Y teniendo en su lugar y, además, presente:
1º) Que el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye jurídicamente una acción de naturaleza cautelar, destinada a amparar el libre ejercicio de las garantías y derechos preexistentes, que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que impida, amague o moleste ese ejercicio;
2º) Que, como surge de lo transcrito, es requisito indispensable de la acción cautelar de protección, la existencia de un acto u omisión ilegal -esto es, contrario a la ley- o arbitrario -producto del mero capricho de quien incurre en él-, y que provoque alguna de las situaciones que se han indicado, afectando una o más de las garantías constitucionales protegidas. Esto es, son variadas las exigencias que deben rodear la presentación de una acción de la naturalez a indicada, así como para poder acogerse la misma;
3º) Que, en la especie, se ha solicitado amparo constitucional por la presente vía, por don Juan Enrique Piedrabuena Ruiz Tagle, contra la Institución de Salud Previsional denominada Isapre Vida Tres S.A., en razón de lo que denomina el acto ilegal y arbitrario de la recurrida consistente en el injustificado incremento de mi Plan de Salud Vida Integra XC 1.200 de Vida Tres, con vulneración de mis derechos constitucionales que se señalan en el presente Recurso. Estima conculcadas las garantías a que se refieren los números 24, 9 y 2 del artículo 19 de la Constitución Política de la República -en el orden señalado-. Su pretensión consiste en que se declare que la decisión de la aludida Isapre de incrementar el costo del contrato de salud es improcedente, y que se ordene a ésta que debe mantener el plan de salud existente, con las mismas condiciones anteriores a la modificación;
4º) Que en el libelo de fs.6 el recurrente indica que el seis de mayo del año 1999 suscribió contrato de salud con la Isapre Vida Tres S.A., incorporándose junto con su cónyuge e hijos a un plan denominado Vida Integra 1200, cuyas condiciones les aseguraban una cobertura íntegra de las especialidades médicas con un tope anual por beneficiario de hasta $40.000.000, siendo su costo mensual, correspondiente al período 6 de mayo del año 2003 al 5 de mayo del 2004 de $90.015.
Explica que la Isapre intentó desafiliarlo unilateralmente por padecer de hipertensión, lo que fue rechazado por la Corte de Apelaciones en un recurso de protección;
5º) Que don Juan Enrique Piedrabuena manifiesta que, mediante carta de 19 de diciembre, la Isapre le comunicó la aplicación del proceso de Modificación de Precio por Variación Tramo de Edad, y Adecuación de Beneficios. Por el primer factor la cotización pasa de la cifra indicada a $94.870 y por el proceso de adecuación, se produce un aumento del costo de salud de un 22% sobre el IPC.
Como alternativa se le ofreció m antener los beneficios de su plan modificando el precio a $109.101, que considera un alza de 15%, o bien cambiarse a otro plan de entre los que se encuentran en comercialización. Finalmente, para el caso de no estar de acuerdo, se le indica que puede desahuciar el contrato;
6º) Que al informar la recurrida a fojas 47 señala que, en relación a las revisiones efectuadas al contrato de salud del recurrente, existen dos aspectos diferenciables, refiriéndose el primero a lo establecido en el contrato de salud suscrito entre las partes. Explica que en éste se estipula que es de resorte de la Isapre ajustar el precio del plan de salud de acuerdo a la variación de la Tabla de factores de sexo y edad consignada en su plan de salud, al cumplimiento del tramo de edad correspondiente. La variación respecto de los tramos de edad se contiene en una Tabla que se encuentra incorporada al mismo contrato y Plan de Salud, pudiendo aumentar o disminuir el precio del plan de salud respectivo.
En el caso concreto del recurrente, añade, quien incorporó tres beneficiarios a su plan de salud, aplicando la aludida tabla, ello significa un aumento del precio en $4.855. Al sumar, conforme a la fórmula que indica, al valor actual del plan la diferencia por aplicación del factor etáreo, resulta un valor final de $94.870, siendo el valor anterior de $90.015 por este concepto.
Se destaca por la informante que el aumento o disminución del precio del plan de salud del recurrente es el producto de la estipulación contractual que cita, y afirma que la variación del precio del plan de acuerdo a la variación de la Tabla de Factores de sexo y edad no constituye adecuación del plan del cotizante, esto es, dice, no se trata de un reajuste o aumento del valor del plan de salud por los mayores costos en que la Isapre incurre para otorgar las prestaciones que el plan de salud conlleva, sino un ajuste individual, que afecta al recurrente por aplicación del factor edad, operación de ajuste que es genérica, contenida en todos los planes de salud de todas las Isapres, conocida previamente por los afiliados al momento de contratar y no depende de ningún otro factor que no sea sexo y edad del cotizante y beneficiario;
7º) Que, en segundo término, arguye, existe lo que se denomina la adecuación propiamente tal de los planes de salud del afiliado, lo que cons iste en la facultad contemplada en el artículo 38 de la Ley Nº 18.933 -cuyo texto se transcribe-, y que faculta a las instituciones de salud para revisar los contratos de salud que correspondan, lo que puede aceptar el beneficiario, y en el evento de que nada diga, se entiende aceptado.
Sin perjuicio de lo que se expone, agrega, el alza del 15% se encuentra justificada. Es sabido que el Índice de Precios al Consumidor representa la variación de precios de una canasta de consumo promedio de la población, donde se incluyen rubros tales como alimentación, vestuario, vivienda, etc. El reajuste reflejado por el IPC no es factible de ser aplicado directamente al rubro salud, aunque el valor de los planes se encuentren expresados en Unidades de Fomento, ya que dichos valores dependen principalmente de dos factores: los beneficios de salud y los beneficios de subsidio. La variación en el gasto de los beneficios de salud, o prestaciones otorgadas a los beneficiarios de un plan, depende de la cantidad de prestaciones, o frecuencia en el uso, precio y cobertura de las prestaciones otorgadas y el gasto de los beneficios de subsidio, tales como licencias médicas, también se encuentra fuertemente determinado por la frecuencia en el uso y el costo promedio de la licencia.
En los últimos 12 meses se produjo un aumento en el costo de salud en relación al plan al que se encuentra incorporado el recurrente, de un 22% sobre el IPC, por lo que las actuaciones de la Isapre no pueden ser consideradas ni ilegales ni arbitrarias, pues la adecuación del plan de salud del recurrente se ajusta a criterios técnicos suficientemente explicados en la carta de adecuación y en el informe;
8º) Que la recurrida expresa que, por lo anterior y de la variación en los costos de salud que se han producido en la última anualidad en relación con el contrato del recurrente, se le ofreció mantener el mismo precio de su actual plan, variando los beneficios que éste le otorgaba, mencionando detalladamente en que consistirían tales variaciones y, en caso de no estar de acuerdo con dicha variación y querer mantener iguales beneficios, podría optar a ello, modificando el precio del plan de $94.870 a $109.101, lo que implica una adecuación de sólo un 15% de aumento en el valor del precio del plan.
Añade que en la carta que se enviara para informar la variación de l contrato de salud del recurrente se da razón de los motivos que se tuvieron en cuenta para ello. Desde la afiliación del Sr. Piedrabuena en el año 1999 el valor de su plan de salud ha sido el mismo, sin haberse adecuado su precio, pretendiéndose de esta forma mantener inalterable indefinidamente el precio, mediante la interposición del presente recurso y de los que seguramente vaya interponiendo cada vez que se le informe de la adecuación del mismo.
Finalmente pone de relieve que la actuación de la Isapre Vida Tres S.A. no puede ser considerada ni ilegal ni arbitraria, pues sólo ha ejercido la facultad legal del inciso 3º del artículo 38 de la Ley de Isapres;
9º) Que el artículo 38, inciso tercero de la Ley Nº 18.933 establece que Anualmente, en el mes de suscripción del contrato, las Instituciones podrán revisar los contratos de salud que correspondan, pudiendo sólo adecuar sus precios, prestaciones convenidas y la naturaleza y el monto de sus beneficios, a condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan, excepto en lo que se refiere a las condiciones particulares pactadas con cada uno de ellos al momento de su incorporación a la Institución. Las revisiones no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infracción a esta disposición dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones generales, sin perjuicio de las demás sanciones que se puedan aplicar...;
10º) Que, como se estampó previamente, en su informe la recurrida resalta el espíritu o razón de ser del precepto que se acaba de transcribir y ha de entenderse que admite que su facultad, que no aparece reglada, exige una razonabilidad en sus motivos; esto es, que la revisión responda a una variación de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan. No obstante, no pueden considerarse suficiente causa de revisión las que informa la Isapre Vida Tres S.A. ni su planteamiento de que el reajuste reflejado por el IPC no sea factible de ser aplicado directamente al rubro salud.
A este respecto, corresponde precisar que el proceso inflacionario normalmente no influye ni t iene trascendencia en la variación o ajuste en el precio de un plan, cuando éste se establece en unidades reajustables, como lo son las denominadas Unidades de Fomento. Sin embargo, el presente caso es especial, porque el precio se pactó en una suma fija, la que indudablemente debe reajustarse por el último período anual, pero únicamente aplicando la variación del Indice de Precios al Consumidor que determina el Instituto de Estadísticas y Censos, por no existir ninguna razón que permita un aumento por sobre dicho índice;
11º) Que, en estas condiciones, debe concluirse que la alteración del valor de las prestaciones médicas ha de provenir de la introducción de nuevos tratamientos o tecnologías aplicadas, que modifiquen sustancialmente las respectivas prestaciones. Así entonces, el afiliado que desee mantener la cobertura de una prestación cuyo costo ha sido modificado en forma significativa y es, en consecuencia, mayor que el previsto al contratar el plan, podrá optar por mantenerlo, asumiendo la diferencia en el precio, cambiarlo por otro plan alternativo, o bien, por desahuciarlo para derivar a otra Isapre o al sistema estatal;
12º) Que la interpretación restrictiva de los motivos que justifican una revisión objetiva resulta avalada por la naturaleza privada de los contratos de salud, a los que resulta aplicable el artículo 1545 del Código Civil, y a que hace excepción el artículo 38 ya citado, y es este carácter extraordinario de la facultad de la Isapre lo que lleva a su aplicación restringida, con el objeto de evitar su abuso, atendida la especial situación en que se encuentran los afiliados a un plan, frente a la nombrada Institución, a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de la contratación. De este modo, se salvaguardan los legítimos intereses económicos de las instituciones frente a sustanciales variaciones de sus costos operativos, pero se protege la situación de los afiliados, en la medida que la revisión de los precios sólo resultará legítima por una alteración objetiva y esencial de las prestaciones, apta para afectar a todo un sector de afiliados o, a lo menos, a todos los que contrataron un mismo plan, aunque sin perjuicio de que, en su caso, libremente, se puedan pactar modificaciones de las condiciones particulares, si todos los interesados convienen en ello;
13º) Que de lo dicho queda en claro que la facultad revisora de la Isapre, en lo que a la reajustabilidad del plan de salud se refiere el inciso 3º del artículo 38 de la Ley Nº 18.933, debe entenderse condicionada en su esencia a un cambio efectivo del costo de las prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial de sus costos y no por un simple aumento debido a fenómenos inflacionarios, en este último caso, cuando el valor del plan se ha establecido en unidades reajustables, que carecen de significación para estos efectos; y es del caso que la recurrida no ha invocado una razón como la anterior para revisar las condiciones generales y particulares del plan al que se acogió el actor, de lo que se sigue que dicha actuación de la Isapre, si bien enmarcada en el inciso tercero del artículo recién mencionado, no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la expresada facultad, ya que no se motivó a cambios en las condiciones que se requieren para ello, y el ajuste aplicado, si bien es cierto consideró la variación del Indice de Precios al Consumidor, no se atuvo a éste para llevar a cabo el alza denunciada, sino que ésta última no sólo reflejó la variación de dicho Indice durante el último período, sino que la superó ampliamente, lo que no puede aceptarse por lo ya manifestado y, además, porque es de suponer que la Isapre recurrida no reajustó los beneficios en igual forma;
14º) Que atento a lo expuesto se puede colegir que la Isapre Vida Tres S.A. actuó arbitrariamente al revisar el precio del plan de salud del actor y proponer las modificaciones efectuadas, ya que procedió a ellas sin que se hubiesen producido las variaciones antes anotadas, y dicha arbitrariedad significa afectar directamente el derecho de propiedad del recurrente, protegido por el artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental, desde que lo actuado importa una disminución concreta y efectiva en el patrimonio de éste, al tener que soportar una injustificada carga económica derivada del mayor costo de su plan de salud, o de tener que aceptar una disminución también injustificada de los beneficios pactados. Lo anterior, además, incide en que el derecho de afiliación se torne de difícil concreción, ya que si los aumentos hacen excesivamente gravosa la afiliación o mantención en el sistema privado de salud, el interesado puede ser obligado a incorporarse al sistema estatal, para el cual el primero constituye precisamente la alternativa;
15º) Que acorde con lo que se ha desarrollado, el recurso, en lo que dice relación con la reajustabilidad, por lo que se ha denominado proceso de adecuación, debe ser acogido en forma parcial, por las razones y argumentos consignados en los fundamentos que preceden;
16º) Que distinta es la situación en lo que atañe a la actualización del denominado Factor de Riesgo, que dice relación a su vez con la variación de las edades de los beneficiarios, que es un motivo adicional invocado por la recurrida como causa por la que se puede variar el precio del plan de salud. En efecto, en el inciso 5º del artículo 38 de la Ley Nº 18.933 se hace alusión a la materia, señalando, en lo que interesa ...el nuevo valor que se cobre al momento de la renovación deberá mantener la relación de precios por sexo y edad que hubiere sido establecida en el contrato original, usando como base de cálculo la edad del beneficiario a esa época, con la lista de precios vigente en la Institución para el plan en que actualmente se encuentre.
Cabe agregar a lo anterior, que este factor de cálculo de precio del plan se encuentra reglamentado en el Nº 6.1 de la Circular Nº 25 de la Superintendencia de Isapres;
17º) Que, en cuanto a dicho aspecto, no puede hablarse de adecuación del plan de salud del cotizante, sino de un ajuste individual que le afecta por aplicación del factor edad, operación de ajuste que es genérica, según el informe, lo que significa que está contenida en todos los planes de salud de todas las Isapres, siendo conocida previamente por todos los afiliados, al momento de contratar, y no depende de ningún otro factor que no sea sexo y edad del cotizante y beneficiario;
18º) Que, en el caso de que se trata, ha concurrido respecto del recurrente la causal de variación del precio del plan de salud, lo que se traduce en que aplicando la tabla de factores de sexo y edad resulte una variación del precio en la forma antes explicada; de modo que la conducta de la Isapre recurrida en lo que dice relación con esta causal de aumento de precio, se ha ajustado a la ley y al contrato, por lo que ésta no resulta ser ilegal ni arbitraria en este sentido.
De conformidad, asimismo, con lo que disponen el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte, sobre Tramitación del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se declara:
A) Que se revoca la sentencia apelada, de tres del mes de junio último, escrita a fojas.64, en cuanto acogió el recurso de protección deducido en lo principal de la presentación de fs.6, en lo atinente a la variación o actualización del factor de riesgo por aplicación de la Tabla de Factores de Sexo y Edad, de que fue objeto el contrato de salud suscrito por el recurrente don Juan Enrique Piedrabuena Ruiz Tagle con la Isapre Vida Tres, recurrida, decidiéndose que en dicha sección el aludido recurso queda rechazado; y
B) Que se confirma, en lo demás apelado, la misma sentencia, con declaración que el ajuste del plan del recurrente debe adecuarse estrictamente a la variación que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor determinado por la institución conocida como I.N.E., en el último período anual, que es el que ha de considerarse sujeto a revisión, sin que dicho ajuste pueda superar el mismo.
Regístrese y devuélvase.
Redacción a cargo del Ministro Sr. Yurac.
Rol Nº 2545-2004.
Pronunciado por la Tercera Sala, integrada por los Ministros Sr. Ricardo Gálvez; Sr. Domingo Yurac; Sr. Humberto Espejo y Srta. María Antonia Morales; y el Abogado Integrante Sr. Roberto Jacob. No firma el Sr. Jacob, no obstante haber concurrido a la vista del recurso y acuerdo del fallo por estar ausente.
Autorizado por la Secretaria Subrogante Sra. Marcela Paz Urrutia Cornejo.
