Sentencia Corte Suprema
Santiago, veintisiete de septiembre del año dos mil cuatro.
Vistos:
Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de sus motivos octavo, noveno y décimo, ambos inclusives, que se suprimen. En su razonamiento sexto, se elimina su parte final, desde donde dice: Por todo lo expuesto.
Y teniendo en su lugar y, además, presente:
1º) Que el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye jurídicamente una acción de naturaleza cautelar, destinada a amparar el libre ejercicio de las garantías y derechos preexistentes, que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que impida, amague o moleste ese ejercicio;
2º) Que, como surge de lo transcrito, es requisito indispensable de la acción cautelar de protección, la existencia de un acto u omisión ilegal -esto es, contrario a la ley- o arbitrario -producto del mero capricho de quien incurre en él-, y que provoque alguna de las situaciones que se han indicado, afectando una o más de las gar antías constitucionales protegidas. Esto es, son variadas las exigencias que deben rodear la presentación y, ciertamente, motivar el acogimiento de una acción de la naturaleza indicada;
3º) Que, en la especie, se ha solicitado amparo constitucional por la presente vía, por don Aurelio San Nicolás Rosique, contra la Institución de Salud Previsional denominada Isapre Vida Tres S.A., atribuyéndole a la comisión de un el acto ilegal y arbitrario al adecuar su contrato de salud, en forma unilateral y secreta, reduciendo los beneficios del plan de salud contratado IMPERIAL 8900 A S/P, sin efectuar la comunicación por carta certificada a que la obliga el inciso 3º del artículo 38 de la Ley 18.933, de Isapres. Estima conculcadas las garantías a que se refieren los números 24, 9 inciso final y 2 del artículo 19 de la Constitución Política de la República -en el orden señalado; y su pretensión consiste en que se declare que la recurrida deberá dejar sin efecto la modificación del contrato de salud, debiendo restablecer las mismas condiciones de precio y beneficios del existente antes de la modificación y que, para todos los efectos legales y contractuales, deberá entenderse que la modificación señalada jamás fue realizada, debiendo reliquidar según su antiguo plan aquellas prestaciones y beneficios liquidados de acuerdo al plan modificado;
4º) Que en el libelo de fs.1 don Aurelio San Nicolás Rosique indica que el 30 de noviembre del año 1992 suscribió un contrato de salud con la recurrida, con cobertura para su esposa y una hija, cuyo valor inicial fue de 8,44 UF al mes, el que fue reajustado permanentemente por la Isapre, alcanzando actualmente a la suma de 21,77 UF, no obstante que el número de beneficiarios ha disminuido por el retiro de una de sus hijas.
Explica que la Isapre varió de estrategia, luego de diversas alzas, y en vez de pretender nuevos reajustes ha optado por mutilar el plan de salud, restándolo innumerables beneficios para ahorro de la Isapre y perjuicio del afiliado, todo lo q ue se hizo en secreto, sin comunicarle por carta certificada la adecuación del contrato, como era su obligación, por lo que sólo se impuso al concurrir a la sede central a solicitar una prestación.
Es así como se informó que redujo el porcentaje de bonificación ambulatoria a 70%; que los montos máximos de los topes de prestaciones hospitalaria y ambulatorias habían sido rebajados en un 10%; que el porcentaje de bonificación hospitalaria le fue disminuido al 90%; que se habían establecido montos máximos para diversas prestaciones que se detallan, así como supresiones y rebajas diversas.
Afirma que la disminución de beneficios y la mantención del mismo precio del plan de salud implica, en la práctica, un reajuste de 600% del precio mensual;
5º) Que al informar la recurrida a fojas 24 señala, en primer término, que el recurso es extemporáneo, toda vez que con fecha 29 de agosto del 2003 envió al recurrente la carta certificada adecuatoria de los precios de salud, y el recurso sólo se dedujo con fecha 28 de enero último, petición que fue rechazada por la sentencia recurrida.
En cuanto al fondo, expresa que en relación a las revisiones efectuadas al contrato de salud del recurrente, se dan dos aspectos diferentes, el primero dice relación con lo establecido en el contrato de salud suscrito entre las partes en cuanto corresponde a la Isapre ajustar el precio de acuerdo a la variación de la Tabla de factores de sexo y edad correspondiente; y que la variación respecto de los tramos de edad se contiene en una Tabla que se encuentra incorporada al mismo contrato y Plan de Salud, conocida por el cotizante, y que se contiene en los planes de todas las Isapres, y que puede aumentar o disminuir el precio del plan de salud respectivo.
Añade que en el caso concreto del recurrente, la aplicación de esa tabla significó una disminución del precio del plan en 4.87 UF, resultando un valor final de 17.51 UF por este concepto, ya que el valor del plan era de 22.38 UF, y tal variación del precio del plan de acuerdo a la variación de la Tabla de Factores de sexo y edad no constituye una adecuación del plan del cotizante por la vía de un reajuste por mayores costos;
6º) Que en lo que se refiere a la adecuación propiamente tal de los planes de salud, ha hecho uso de la facultad contemplada en el artículo 38 de la Ley Nº 18.933, cuyo texto transcribe, y que faculta a las instituciones de salud para revisar los contratos que correspondan, lo que puede aceptar expresa o tácitamente el beneficiario. Justifica el alza del 10% en que el Índice de Precios al Consumidor, por los rubros que contempla, no es factible de ser aplicado directamente al rubro salud, aunque el valor de los planes se encuentren expresados en Unidades de Fomento, ya que dichos valores dependen principalmente de los beneficios de salud y de los beneficios de subsidio. La variación en el gasto de los beneficios de salud, o prestaciones otorgadas a los beneficiarios de un plan, depende de la cantidad de prestaciones, o frecuencia en el uso, precio y cobertura de las prestaciones otorgadas; y el gasto de los beneficios de subsidio, tales como licencias médicas, también se encuentra fuertemente determinado por la frecuencia en el uso y el costo promedio de la licencia.
Indica que en los últimos 12 meses se produjo un aumento en el costo de salud de un 12,70% sobre el IPC, por lo que las actuaciones de la Isapre no pueden ser consideradas ilegales ni arbitrarias, ya que se ajustan a criterios técnicos suficientemente explicados en la carta de adecuación y en el informe;
7º) Que a continuación agrega que se le ofreció al recurrente mantener el mismo precio de su actual plan, variando los beneficios que éste le otorgaba, indicando detalladamente en qué consistirían tales variaciones y para el caso de no estar de acuerdo con dicha variación y querer mantener iguales beneficios, la posibilidad de optar por la modificación del precio del plan de 17.51 UF a 19.26 UF, lo que implica un aumento de sólo un 10% en su valor; toda vez que por haber operado la tabla de factores por edad y sexo, el precio original del plan de salud disminuyó de 22.38 UF a 19.26 UF, lo que significó en definitiva una disminución de un 16% en el costo del plan de salud.
Añade que en la carta que se enviara para informar la variación del contrato de salud del recurrente da razón de los motivos que se tuvieron en cuenta, habiendo actuado conforme lo faculta el inciso 3º del artículo 38 de la Ley de Isapres, esto es, sin incurrir en arbitrariedad ni en discriminación a su respecto;
8º) Que el recurso fue acogido por la sentencia recu rrida, y en su fundamento 7º se razonó en el sentido que los antecedentes aportados por la Isapre son insuficientes para acreditar el envío oportuno de la carta adecuatoria, por lo que se deberá rechazar la alegación de la recurrida en orden a la extemporaneidad del recurso;
9º) Que sin perjuicio de la cita que el fallo recurrido hace del artículo 38, inciso tercero de la Ley Nº 18.933, es útil recordar aquí lo que dicha norma establece: Anualmente, en el mes de suscripción del contrato, las Instituciones podrán revisar los contratos de salud que correspondan, pudiendo sólo adecuar sus precios, prestaciones convenidas y la naturaleza y el monto de sus beneficios, a condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan, excepto en lo que se refiere a las condiciones particulares pactadas con cada uno de ellos al momento de su incorporación a la Institución. Las revisiones no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infracción a esta disposición dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones generales, sin perjuicio de las demás sanciones que se pueda aplicar...;
10º) Que no puede considerarse suficiente causa de revisión la simple indexación de los precios del plan sin justificar los mayores costos por sobre el porcentaje de variación del IPC, por cuanto el pago del plan se convino en dicha unidad reajustable lo que permite mantener una equivalencia con los costos de la Isapre, a menos que se justifique una alteración del valor de las prestaciones médicas que pueda provenir de la introducción de nuevos tratamientos o tecnologías aplicadas, que modifiquen sustancialmente las respectivas prestaciones. Así entonces, el afiliado que desee mantener la cobertura de una prestación cuyo costo ha sido modificado en forma significativa y es, en consecuencia, mayor que el previsto al contratar el plan, podrá optar por mantenerlo, asumiendo la diferencia en el precio; o cambiarlo por otro plan alternativo; o bien, por desahuciarlo para derivar a otra Isapre o al sistema estatal;
11º) Que de lo dicho queda en claro que en el caso de autos, la facultad revisora de la Isapre, en lo que a la reajustabilidad del plan de salud consagrada en el inciso 3º del artículo 38 de la Ley Nº 18.933, debe entenderse condicionada en su esencia a un cambio efectivo del costo de las prestaciones médicas, y no a un simple aumento derivado de un fenómeno inflacionario, toda vez que dicho plan se encuentra convenido en unidades reajustables y, por lo tanto, las cotizaciones se reajustan automáticamente, sin que la recurrida haya invocado siquiera una razón como la señalada para revisar las condiciones generales y particulares del plan al que se acogió el actor;
12º) Que así las cosas, si bien la recurrida tuvo la facultad legal para revisar el plan de salud del recurrente, incurrió en arbitrariedad al proponer las modificaciones impugnadas, ya que procedió a ellas sin que se hubiesen producido las variaciones antes anotadas, lo que afectó directamente el derecho de propiedad del recurrente, protegido por el artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental, puesto que ellas importan una disminución concreta y efectiva en su patrimonio;
13º) Que acorde con lo que se ha expuesto, el recurso, en lo que dice relación con la reajustabilidad del plan de acuerdo a la Variación del Índice de Precios al Consumidor, debe ser acogido, por las razones consignadas en los motivos que preceden;
14º) Que distinta es la situación en lo que se refiere a la actualización del denominado Factor de Riesgo, que dice relación a su vez con la variación de las edades de los beneficiarios, que es un motivo adicional invocado por la recurrida como causa por la que se puede variar el precio del plan de salud. En efecto, en el inciso 5º del artículo 38 de la Ley Nº 18.933 se hace referencia a esta materia, señalando, en lo que interesa ...el nuevo valor que se cobre al momento de la renovación deberá mantener la relación de precios por sexo y edad que hubiere sido establecida en el contrato original, usando como base de cálculo la edad del beneficiario a esa época, con la lista de precios vigente en la Institución para el plan en que actualmente se encuentre.
Cabe agregar a lo anterior, que este factor de cálculo de precio del plan se encuentra reglamentado en el Nº 6.1 de la Circular Nº 25 de la Superintenden cia de Isapre;
15º) Que, en cuanto a dicho aspecto, no puede hablarse de adecuación del plan de salud del cotizante, sino de un ajuste individual que le afecta por aplicación del factor edad, operación de ajuste que es genérica, según el informe, lo que significa que está contenida en todos los planes de salud de todas las Isapres, siendo conocida previamente por todos los afiliados, al momento de contratar y no depende de ningún otro factor que no sea sexo y edad del cotizante y beneficiario;
16º) Que, en el caso de que se trata, ha concurrido respecto del plan del recurrente el factor de variación del precio de acuerdo al sexo y edad, resultando una disminución del precio en la forma que se consignó en el fundamento quinto; de modo que la conducta de la Isapre recurrida, en lo que dice relación con esta causal de variación del precio no es ilegal ni arbitraria, puesto que se ha ajustado a la ley y al contrato;
17º) Que no obstante el acogimiento parcial del recurso, esta Corte estima procedente la condena en costas impuesta por la Corte de Apelaciones de Santiago a la recurrida, por cuanto se vio obligada a litigar para que le fuera reconocido su derecho.
De conformidad, asimismo, con lo que disponen el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte, sobre Tramitación del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales se decide:
A) Que se revoca la sentencia apelada, de tres del mes de junio último, escrita a fojas.55, en cuanto acogió el recurso de protección deducido en lo principal de la presentación de fs.1, en lo que se refiere a la variación o actualización del factor de riesgo por aplicación de la Tabla de Factores de Sexo y Edad, de que fue objeto el contrato de salud suscrito por el recurrente don Aurelio San Nicolás Rosique con la Isapre Vida Tres, recurrida, decidiéndose que en dicha sección el aludido recurso queda rechazado; y
B) Que se confirma, en lo demás apelado, la misma sentencia, entendiéndose que por ella se rechazó la petición de la recurrida en orden a declarar la extemporaneidad del recurso, en atención a lo razonado en su fundamento 7º.
Regístrese y devuélvase.
Redacción a cargo de la Ministra Srta. Morales ab Rol Nº 2541-2004.
Pronunciado por la Tercera Sala, integrada por los Ministros Sr. Ricardo Gálvez; Sr. Domingo Yurac; Sr. Humberto Espejo y Srta. María Antonia Morales; y el Abogado Integrante Sr. Roberto Jacob. No firman los Sres. Espejo y Jacob, no obstante haber concurrido a la vista del recurso y acuerdo del fallo por estar con licencia médica el primero y ausente el segundo.
Autorizado por el Secretario Sr. Carlos Meneses Pizarro.
