Corte Suprema 23.06.2004

Sentencia Corte Suprema

Santiago, veintitrés de junio del año dos mil cuatro.

Vistos:

Se reproduce la sentencia en alzada, con excepción de sus motivos quinto a noveno, ambos inclusives, que se suprimen.

Y teniendo en su lugar y, además, presente:

1º) Que el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye jurídicamente una acción de naturaleza cautelar, destinada a amparar el libre ejercicio de las garantías y derechos preexistentes, que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que impida, amague o moleste ese ejercicio;

2º) Que, como surge de lo transcrito, es requisito indispensable de la acción cautelar de protección, la existencia de un acto u omisión ilegal -esto es, contrario a la ley- o arbitrario -producto del mero capricho de quien incurre en él-, y que provoque alguna de las situaciones que se han indicado, afectando una o más de las garantías constitucionales protegidas. Esto es, son variadas las exigencias que deben rodear la present ación y, ciertamente, el acogimiento de una acción de la naturaleza indicada;

3º) Que, en la especie, se ha solicitado amparo constitucional por la presente vía, por don Michel Juan Diban Qanawati, abogado, contra la Institución de Salud Previsional denominada Isapre Vida Tres S.A., en razón de lo que denomina actos ilegales y arbitrarios en que ésta habría incurrido al pretender adecuar su contrato de salud con abierta infracción de ley y del contrato, debiendo mantener invariable el precio y prestaciones que integran el Plan contratado, por carecer de fundamentos que justifiquen el alza del 6% y, en lo relativo a la modificación de precio por variación tramo de edad de un 395 calculado sobre las variaciones producidas desde el año 1993, por aplicación del principio de caducidad. Todo ello, además y por cuanto la recurrida ha transgredido lo resuelto por la Excma. Corte Suprema, al no dar aplicación al principio de cosa juzgada", según pretende. Afirma que la ilegalidad y arbitrariedad del acto indicado, le provoca una injustificada privación, perturbación y amenaza en el legítimo ejercicio de los derechos y las garantías a que se refieren los números 24 y 9 del artículo 19 de la Constitución Política de la República -en el orden señalado-;

4º) Que en el libelo de fs.46 se indica que en el año 1987 suscribió contrato de salud con la recurrida, conviniéndose una prima mensual equivalente a UF 5,32. Luego de interpuestas tres demandas y de haberse acogido en el último juicio un recurso de queja por la Excma. Corte Suprema, por el cual, además de sancionar al Superintendente de Isapres, por las faltas y abusos graves en que se incurrió al dictar, en su calidad de juez árbitro, el fallo que motivó el recurso, mediante sentencia ejecutoriada dictada en los autos rol Nº 2524-2002 con fecha 16 de diciembre de 2002, el costo del plan se fijó en el equivalente a 13,5 UF mensuales, las que aumentaron a 15,47 UF al incorporar a una nueva beneficiaria, costo que se encuentra vigente e esta fecha, para el plan denominado Pre ferencial 4017", contratado en una modificación del contrato el año 1993. Con la adecuación objeto de este recurso, el costo mensual de su plan, modesto en su cobertura, ascendería a unas 36,80 UF, $620.000 mensuales aproximadamente;

5º) Que, agrega el recurso que conforme al fallo dictado por esta Corte, sólo procede entender y cumplir lo resuelto, en el sentido de que para el próximo período del contrato, año 2004, como también en lo sucesivo y sin necesidad de juicio ni declaración alguna, la recurrida quedó impedida de aumentar el costo del plan o de disminuir los beneficios contratados.

Informa que, como si no fuera suficiente el largo camino judicial recorrido desde el año 2000 -hace un detalle-, recibió una carta de adecuación, con diversas modificaciones -tres- que se indican a fs.52, y como última opción, se le ofrece cambiarse a otro plan con un costo similar al actual, pero con cobertura y prestaciones inferiores en muchos caos, al 400 por ciento. Como consecuencias de lo anterior, para mantener la misma cobertura de su plan vigente desde el año 1993, la cotización establecida como inamovible por esta Corte Suprema, sube de 15,47 UF a 22,84 UF.

La pretensión del recurrente consiste en que se acoja el recurso, "declarando que debe restablecerse el imperio del derecho sobre la base de dejar sin efecto el proceso de revisión de mi contrato de salud realizado por la recurrida por ser arbitrario el aumento de mi plan de salud, ordenando a la recurrida mantener el plan vigente, con los mismos beneficios y precio...";

6º) Que al informar la recurrida a fojas 84 señala, en resumen, que en relación a las revisiones efectuadas al contrato de salud del recurrente, existen dos aspectos diferenciables, refiriéndose el primero a lo establecido en el contrato de salud suscrito entre las partes. Explica que en el mes de noviembre de 1995 se envió una carta a todos sus afiliados cuyo contrato era anterior a agosto del mismo año, en que se les informó que comenzaba a regir la reforma introducida por la Ley Nº 18.933 sobre Isapres, que conlleva modificaciones que afectan al contrato previsional a contar de su adecuación, tales como Nuevo Arancel, duración del contrato, destino de los excedentes, si los hubiere, tabla de factores. El aumento del precio del plan de salud del recurrente, añade, es elresultado de la estipulación contractual que cita, pues aplicando la tabla que señala, ello significa un aumento del precio en UF6.08 y al sumar valor actual la diferencia por aplicación del factor etáreo, resulta un valor final de 21,55 UF por este concepto. Aclara que el aumento del precio no corresponde a una adecuación, sino que es el resultado de la estipulación contractual citada, conocida previamente por el recurrente. Por lo tanto, dice, el aumento de precio de acuerdo a la variación de la Tabla de Factores de sexo y edad contenida en el plan de salud contratado, no constituye adecuación del plan de salud del cotizante, esto es, no se trata de un reajuste o aumento del valor del plan de salud por los mayores costos en que la Isapre incurre para otorgar las prestaciones que el plan de salud conlleva, sino un ajuste individual, que afecta al recurrente por aplicación del factor edad, operación de ajuste que es genérica, contenida en todos los planes de salud de todas las Isapres y es previamente conocida por los afiliados al momento de contratar y no depende de ningún otro factor que no sea sexo y edad del cotizante y beneficiario;

7º) Que, en segundo término, indica, existe lo que se denomina la adecuación propiamente tal de los planes de salud del afiliado, lo que consiste en la facultad contemplada en el artículo 38 de la Ley Nº 18.933, cuyo texto se transcribe, y que faculta a la instituciones de salud para revisar los contratos de salud que correspondan, lo que puede aceptar el beneficiario y en el evento de su silencio, se entiende aceptado.

En virtud de ello, se dice, y de la variación en los costos de salud que se han producido en la última anualidad en relación con el contrato del Sr. Diban, se le ofreció mantener el mismo precio de su actual plan, variando los beneficios que éste le otorgaba, indicando detalladamente en que consistirían tales variaciones y en caso de no estar de acuerdo con dicha variación y querer mantener iguales beneficios, podría optar a ello, modificando el precio del plan de 21.55 UF a 22.84 UF, lo que implica un aumento de un 6% en el valor del precio del plan.

Añade que en la carta que se enviara para informar la variación del contrato de salud del recurrente da razón de los motivos que se tuvieron en cuenta, habiendo actuado conforme lo establece dicha convención, cuyas estipul aciones son conocidas del afiliado al momento de suscribirlo, de lo que desprende que no ha actuado ilegal ni arbitrariamente.

Finalmente, señala que la Superintendencia respectiva ha instruido a la recurrida sobre la forma de aplicar las Tablas de Factores, estimando dicha institución que no procede aplicar topes al ajuste y que por distintas razones no habían experimentado tales ajustes;

8º) Que el artículo 38, inciso tercero de la Ley Nº 18.933 establece que Anualmente, en el mes de suscripción del contrato, las Instituciones podrán revisar los contratos de salud que correspondan, pudiendo sólo adecuar sus precios, prestaciones convenidas y la naturaleza y el monto de sus beneficios, a condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan, excepto en lo que se refiere a las condiciones particulares pactadas con cada uno de ellos al momento de su incorporación a la Institución. Las revisiones no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infracción a esta disposición dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones generales, sin perjuicio de las demás sanciones que se pueda aplicar...;

9º) Que como se expresó previamente, en su informe la recurrida señala el espíritu o razón de ser del precepto que se acaba de transcribir y ha de entenderse que admite que su facultad, que no aparece reglada, exige una razonabilidad en sus motivos; esto es, que la revisión responda a una variación de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan. No obstante, no puede considerarse suficiente causa de revisión la simple indexación de los referidos precios, por cuanto para tal fin el pago de los planes se conviene en unidades reajustables que permiten mantener la equivalencia entre ellos y los costos de la Isapre; de manera que la alteración del valor de las prestaciones médicas ha de provenir de la introducción de nuevos tratamientos o tecnologías aplicadas, que modifiquen sustancialmente las respectivas prestaciones. Así entonces, el afiliado que desee mantener la cobertura de una prestación cuyo costo ha sido modificado en forma signif icativa y es, en consecuencia, mayor que el previsto al contratar el plan, podrá optar por mantenerlo, asumiendo la diferencia en el precio, cambiarlo por otro plan alternativo, o bien, por desahuciarlo para derivar a otra Isapre o al sistema estatal;

10º) Que la interpretación restrictiva de los motivos que justifican una revisión objetiva resulta avalada por la naturaleza privada de los contratos de salud, a los que resulta aplicable el artículo 1545 del Código Civil, y a que hace excepción el artículo 38 ya citado, y es este carácter extraordinario de la facultad de la Isapre lo que lleva a su aplicación restringida, con el objeto de evitar su abuso, atendida la especial situación en que se encuentran los afiliados a un plan, frente a la referida Institución, a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de la contratación. De este modo, se salvaguardan los legítimos intereses económicos de las instituciones frente a sustanciales variaciones de sus costos operativos, pero se protege la situación de los afiliados, en la medida que la revisión de los precios sólo resultará legítima por una alteración objetiva y esencial de las prestaciones, apta para afectar a todo un sector de afiliados o, a lo menos, a todos los que contrataron un mismo plan, aunque sin perjuicio de que, en su caso, libremente, se puedan pactar modificaciones de las condiciones particulares, si todos los interesados convienen en ello;

11º) Que de lo dicha queda en claro que la facultad revisora de la Isapre, en lo que a la reajustabilidad del plan de salud se refiere el inciso 3º del artículo 38 de la Ley Nº 18.933, debe entenderse condicionada en su esencia a un cambio efectivo del costo de las prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial de sus costos y no por un simple aumento debido a fenómenos inflacionarios, que carecen de significación por ser reajustables automáticamente las cotizaciones; y es del caso que la recurrida no ha invocado siquiera una razón como la anterior para revisar las condiciones generales y particulares del plan al que se acogió el actor, de lo que se sigue que dicha actuación de la Isapre, si bien enmarcada en el inciso tercero del artículo recién mencionado, no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la referida facultad, ya que no se motivó a cambios e n las condiciones que se requieren para ello;

12º) Que de lo expuesto se puede colegir que la Isapre Vida Tres S.A. actuó arbitrariamente al revisar los precios del plan de salud del actor y proponer las modificaciones efectuadas, ya que procedió a ellas sin que se hubiesen producido las variaciones antes anotadas, y que dicha arbitrariedad importa afectar directamente el derecho de propiedad del recurrente, protegido por el artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental, desde que lo actuado importa una disminución concreta y efectiva en el patrimonio de éste, al tener que soportar una injustificada carga económica derivada del mayor costo de su plan de salud, lo que además incide en que el derecho de afiliación se torne de difícil concreción, ya que si los aumentos hacen excesivamente gravosa la afiliación o mantención en el sistema, el interesado puede ser obligado a incorporarse al régimen estatal de salud, para el cual el sistema privado precisamente la alternativa;

13º) Que acorde con lo que se ha expuesto, el recurso, en lo que dice relación con la reajustabilidad por la Variación del Indice de Precios al Consumidor, debe ser acogido, por las razones consignadas en los motivos que preceden;

14º) Que distinta es la situación en lo que se refiere a la actualización del denominado Factor de Riesgo, que dice relación a su vez con la variación de las edades de los beneficiarios, que es un motivo adicional invocado por la recurrida como causa por la que se puede variar el precio del plan de salud. En efecto, en el inciso 5º del artículo 38 de la Ley Nº 18.933 se hace referencia a la materia, señalando, en lo que interesa ...el nuevo valor que se cobre al momento de la renovación deberá mantener la relación de precios por sexo y edad que hubiere sido establecida en el contrato original, usando como base de cálculo la edad del beneficiario a esa época, con la lista de precios vigente en la Institución para el plan en que actualmente se encuentre.

Cabe agregar a lo anterior, que este factor de cálculo de precio del plan se encuentra reglamentado en el Nº 6.1 de la Circular Nº 25 de la Superintendencia de Isapres;

15º) Que dicho aspecto, como lo reconoce la Isapre recurrida, no aparece en el contrato suscrito, porque la Ley a la fecha de sucelebración no había sido reformada aún, pero se le informó en el mes de noviembre de 1995 (documento de fs.76), de tal manera que en lo tocante a esta materia, no puede hablarse de adecuación del plan de salud del cotizante, sino un ajuste individual, que le afecta por aplicación del factor edad, operación de ajuste que es genérica, según el informe, lo que significa que está contenida en todos los planes de salud de todas las Isapres, siendo conocida previamente por todos los afiliados, al momento de contratar y no depende de ningún otro factor que no sea sexo y edad del cotizante y beneficiarios;

16º) Que, en el caso de que se trata, ha concurrido respecto del recurrente la causal de variación del precio del plan de salud, derivado del aumento de edad, lo que ha implicado que, aplicando la tabla de factores de sexo y edad resulte un aumento de precio en 6.08 UF; de modo que la conducta de la Isapre recurrida en lo que dice relación con esta causal de aumento de precio, se ha ajustado a la ley y al contrato, por lo que ésta no resulta ser ilegal ni arbitraria en este aspecto;

17º) Que corresponde dejar constancia de que el hecho de que se hubiere acogido anteriormente un recurso de queja derivado de un proceso de adecuación del plan de salud del recurrente de autos, no puede tener incidencia en el presente asunto, porque dicho recurso se refería a un caso concreto, ya superado, respecto de un período de tiempo anterior, para el cual tenía aplicación lo resuelto en la queja, sin que pueda pretenderse que, a partir de lo antes decidido por este Tribunal, el contrato de don Michel Diban Qanawati haya de mantenerse petrificado hacia el futuro, en lo tocante a su costo, porque las situaciones fácticas o de derecho pueden variar en el orden temporal, y éste puede perfectamente ser revisado, pero dentro de los márgenes o marco regulatorio de la ley y la prudencia.

De conformidad, asimismo, con lo que disponen el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte, sobre Tramitación del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales se decide:

A) Que se revoca la sentencia apelada, de catorce del mes de abril último, escrita a fojas.104, en cuanto acogió el recurso de protección deducido en lo principal de la presentación de fs. 46, en lo que se refiere a la variación o actualización del factor de riesgo por aplicación de la Tabla de Factores de Sexo y Edad, de que fue objeto el contrato de salud suscrito por el recurrente don Michel Divan Qanawati con la Isapre Vida Tres, recurrida, decidiéndose que en dicha sección el aludido recurso queda rechazado; y

B) Que se confirma, en lo demás apelado, la misma sentencia.

Regístrese y devuélvase, con sus agregados.

Redacción a cargo del Ministro Sr. Espejo.

Rol Nº 1649-2004.

Pronunciado por la Tercera Sala, integrada por los Ministros Sr. Ricardo Gálvez; Sr. Humberto Espejo; Srta. María Antonia Morales y Sr. Adalis Oyarzún; y el Abogado Integrante Sr. Arnaldo Gorziglia. No firma el Sr. Gorziglia, no obstante haber concurrido a la vista del recurso y acuerdo del fallo por estar ausente.

Autorizado por la Secretaria Subrogante Sra. Marcela Paz Urrutia Cornejo.